Laurent Delprat

A tous ceux qui se perdent dans ce méandre des droits de la protection sociale, le présent ouvrage souhaite apporter quelques éclaircissements et aiguiller le lecteur parmi principalement les thèmes suivants : Qu'est ce que la protection sociale ? Comment est-elle organisée ? En quoi consiste la réforme du 13 août 2004 oe Qu'est ce que le régime général ? Qui en dépend ? Qui en bénéficie ? Quelles sont les conditions de remboursement ? En quoi consiste le forfait hospitalier ? Le tiers payant oe En quoi consiste le congé maternité ? Le congé paternité ? Le congé adoption oe Quelles sont les modalités de prise en charge de l'invalidité oe Comment être pris en charge pendant les vacances à l'étranger ? Quelles sont les formalités à remplir oe Comment bénéficier de la couverture maladie universelle ? De l'aide médicale d'Etat oe Que faire en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle ? Quelles sont les indemnités versées, les frais remboursés ? Peut-on être contrôlé ? Selon quelles modalités ? Que se passe t il en cas de maladie ? Quelles sont les taux d'indemnités oe Enfin, en cas d'insatisfaction, à qui se plaindre ? Comment ? Pourquoi ? Depuis 1945, la France a la chance de bénéficier d'un système de protection sociale et d'accès aux soins que le monde nous envie, mais encore faut-il en connaître les méandres. Voici un ouvrage pratique pour les aiguiller dans leurs démarches et leurs conflits avec les acteurs de la protection sociales.

Partie 1. Le régime général de la sécurité sociale Chapitre 1. Les bénéficiaires 1. Les travailleurs salariés Les salariés du secteur privé Les salariés du secteur public 2. Les assimilés salariés Les professions médicales et paramédicales Les médecins-experts et médecins conseils Les chirurgiens-dentistes Les pharmaciens Les sages-femmes Les infirmières Les enseignants Les formateurs L'enseignement sportif Les consultants Les détenus Les dirigeants d'associations Les étudiants et les stagiaires Les étudiants étrangers Les sportifs Les ministres du culte et les religieux Les entreprises familiales Les agents commerciaux et immobiliers 3. Les activités légales spécifiques Les travailleurs à domicile Les voyageurs et représentants de commerce (VRP) Les employés d'hôtels, cafés et restaurants, les ouvreuses et employées de vestiaires Les mandataires de compagnies d'assurances Les conducteurs de voitures publiques Les personnes accueillant des enfants, des handicapés ou des personnes âgées à leur domicile Les avocats salariés Les artistes Les mannequins Les journalistes Les dirigeants de sociétés Les vendeurs à domicile Les non fonctionnaires travaillant pour un service public Les personnes bénéficiaires d'un contrat d'appui au projet d'entreprise pour la création ou à la reprise d'une activité économique Les personnes mentionnées au 2° de l'article L. 781-1 du Code du travail 4. Les ayants droits Le conjoint Le concubin Les enfants à charge Le PACS Les ascendants et collatéraux 5. Les personnes sans activité professionnelle Les retraités et pensionnés Les chômeurs et demandeurs d'emploi Les chômeurs créateurs d'entreprise Les parents sans activité professionnelle 6. Les ressortissants étrangers 7. Les ressortissants communautaires Chapitre 2. L'assurance maladie Chapitre 3. Les prestations en nature de l'assurance maladie 1. Les prestations en nature Le remboursement des actes médicaux Le remboursement des actes de biologie Le remboursement des médicaments Le remboursement des appareils médicaux Le remboursement des soins dentaires Le remboursement des vaccinations Le remboursement des cures thermales Le remboursement des frais de transport 2. Les conditions de remboursement La condition du paiement des cotisations Les cas dérogatoires au paiement des cotisations Le maintien des droits aux prestations 3. Les modalités de remboursement L'entente préalable La transmission de la feuille de soins La transmission de l'ordonnance 4. Les taux et les montants des remboursements Les remboursements des soins médicaux Taux de remboursements des soins médicaux Les taux et montants des remboursements des médicaments Taux de remboursement des médicaments Taux de remboursement des vaccinations 5. Les frais restant à la charge de l'assuré La participation forfaitaire de l'assuré Le ticket modérateur La majoration du ticket modérateur Les cas d'exonération de la majoration du ticket modérateur Les cas d'exonération du ticket modérateur Chapitre 4. L'hospitalisation 1. Les modalités de l'hospitalisation 2. Le remboursement des frais d'hospitalisation Les modalités de remboursement des frais d'hospitalisation Les frais d'hospitalisation donnant lieu à dispense d'avance frais Les catégories de médicaments donnant lieu à prise en charge en sus du forfait Les frais d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge distincte Les prestations de confort personnel 3. Les modalités du remboursement des frais d'hospitalisation Le montant de la participation de l'assuré par le ticket modérateur Les exonérations du ticket modérateur en cas d'hospitalisation Le forfait journalier Les cas d'exonération du forfait journalier hospitalier La règle de l'établissement le plus proche 4. Les prestations en nature versées en cas d'hospitalisation à domicile 5. Les prestations en nature versées en cas de soins à domicile Chapitre 5. Les prestations en espèces de l'assurance maladie 1. Les conditions d'attribution des prestations en espèces Une perte de rémunération due à une inaptitude physique Les conditions tenant aux obligations de l'assuré Les conditions de cotisations ou de temps de travail Les conditions spécifiques aux journalistes pigistes Les conditions spécifiques aux VRP et courtiers Les conditions spécifiques aux travailleurs à domicile Les conditions spécifiques aux salariés intérimaires ou saisonniers Les conditions spécifiques aux chômeurs 2. Les modalités du versement des indemnités journalières L'envoi de l'avis d'arrêt de travail Le contrôle des arrêts de travail par la sécurité sociale Le contrôle de la prolongation des arrêts de travail L'accord préalable du service du contrôle médical Le contrôle de l'intérêt thérapeutique et les recommandations La préparation de la reprise du travail L'attestation de l'employeur 3. Les délais et durées des indemnités journalières Le point de départ de l'indemnisation Le délai de carence La durée de l'indemnisation L'établissement du protocole de soins La reprise de travail à but thérapeutique 4. Le montant de l'indemnité journalière Le montant de l'indemnité journalière de base La détermination du gain journalier de base La régularisation des indemnités journalières La revalorisation des indemnités journalières L'indemnité journalière maximum L'indemnité journalière minimum 5. Les cumuls possibles Chapitre 6. L'assurance maternité 1. Les conditions d'attributions des prestations de l'assurance maternité Les bénéficiaires de l'assurance maternité Les conditions d'attribution Les modalités d'attribution 2. Les remboursements de frais de l'assurance maternité Les examens prénataux Les frais liés à l'accouchement Les examens postnataux Les frais spécifiques pris en charge au titre de l'assurance maladie 3. Le congé maternité Les congés prénataux et postnataux Les congés en cas d'hospitalisation de l'enfant Le congé pathologique Le décès de la mère Les indemnités journalières de repos Maternité et travail de nuit Le cumul des indemnités 4. Le congé paternité 5. Le congé d'adoption Chapitre 7. Les interruptions de grossesse 1. Les interruptions volontaires de grossesse La première consultation médicale La consultation psychologique La seconde visite médicale La visite de contrôle après l'intervention 2. Les interruptions volontaires de grossesse des mineures non émancipées La première consultation médicale La consultation psychologique La seconde consultation médicale La sensibilisation à la contraception 3. Les interruptions thérapeutiques de grossesse 4. Les modalités de remboursements 5. Le montant des frais liés aux interruptions de grossesse 6. La contraception d'urgence La contraception d'urgence La délivrance de la contraception d'urgence en milieu scolaire La délivrance en pharmacie L'éducation à la sexualité Chapitre 8. L'aide médicale d'Etat 1. Les bénéficiaires de l'Aide médicale d'Etat 2. Les conditions de ressources Les ressources prise en considération Les rémunérations non prises en considération La prise en considération des avantages en nature Les plafonds de rémunération 3. La procédure et les modalités d'admission à l'aide médicale de l'Etat Les conditions de nationalité Les conditions de résidence Les conditions de ressources 4. La présentation de la demande d'aide médicale de l'Etat Le dossier de demande Les bénéficiaires sur régime de protection Les dates d'effets 5. Les remboursements de soins Les frais pris en charge au titre de l'aide médicale de l'Etat Les frais pris en charge en cas d'hospitalisation d'urgence 6. L'agrément des associations ou organismes à but non lucratif Chapitre 9. La couverture maladie universelle 1. La couverture maladie universelle de base La condition de résidence stable La condition de résidence régulière Les conditions de ressources Les modalités de la demande Les modalités de prise en charge des frais médicaux 2. La couverture maladie universelle complémentaire Les conditions de ressources Les modalités de la demande Les modalités de prise en charge des frais médicaux Chapitre 10. Les soins dispensés à l'étranger 1. Les soins dispensés à l'étranger La prise en charge des soins inopinés dispensés à l'étranger La prise en charge en cas d'absence de soins appropriés en France La prise en charge des travailleurs expatriés ou détachés temporairement à l'étranger 2. Les soins dispensés au sein de l'union européenne Partie 2. Les accidents du travail et les maladies professionnelles Chapitre 1. Définitions et déclaration 1. Définitions Les accidents de trajets Les accidents du travail Les maladies professionnelles 2. La déclaration de l'accident du travail et de la maladie professionnelle La déclaration de l'accident de travail La déclaration des accidents de travail survenus hors des locaux professionnels La déclaration des accidents de travail survenus à l'étranger La déclaration des accidents de travail survenus au salarié détaché Les sanctions relatives à la non-déclaration des accidents du travail La déclaration de la maladie professionnelle La feuille d'accident en matière d'accident du travail Le registre de déclaration des accidents du travail La déclaration par la victime en cas d'aggravation de l'infirmité ou de décès suite à l'accident L'instruction du dossier Chapitre 2. L'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles Chapitre 3. Les prestations en nature des accidents du travail et des maladies professionnelles 1. Les prestations en nature pour les accidents du travail et maladies professionnelles Les exonérations de frais médicaux Le protocole de soins 2. Les aides au reclassement professionnel La réadaptation fonctionnelle La rééducation professionnelle La prime de fin de rééducation Le prêt d'honneur Chapitre 4. Les prestations en espèces des accidents du travail et des maladies professionnelles 1. Les indemnités journalières Les taux de l'indemnité journalière Le salaire de référence Le calcul du salaire journalier de référence Le cas particulier des mineurs Le cas particulier des stagiaires et des apprentis Le cas particulier des gérants La revalorisation de l'indemnité journalière Le paiement de l'indemnité journalière Les modalités du paiement des indemnités journalières Les rechutes La reprise d'un travail léger 2. L'indemnisation de l'incapacité permanente Charge et gestion des prestations de l'incapacité permanente La détermination du taux d'incapacité permanente L'indemnisation pour incapacité permanente inférieure à 10% L'indemnisation pour incapacité permanente supérieure à 10% La majoration pour assistance d'une tierce personne La révision de l'indemnisation pour incapacité permanente La conversion des rentes en capital La réversibilité d'une partie de la rente au conjoint Les modalités de paiement des indemnisations pour incapacité permanente Le cumul de l'indemnisation pour incapacité permanente avec d'autres prestations 3. L'indemnisation des ayants droits en cas de décès Les rentes versées au conjoint survivant Les rentes versées au conjoint survivant divorcé Les rentes versées aux descendants Les rentes versées aux ascendants Le montant maximal des rentes allouées L'octroi possible aux ayants droit d'une allocation provisionnelle Partie 3. Les cartes, carnets et dossiers médicaux 1. La carte vitale et le carnet de santé La carte Vitale Le carnet de santé Le carnet de santé de l'enfant 2. Le dossier médical personnel Les personnes ayant accès au dossier médical personnel Les modalités de consultation du dossier médical personnel Les informations contenues par le dossier médical personnel L'obligation d'information du médecin Les mesures de sécurité tenant à l'identification du médecin Les fonctions du dossier médical personnel Les sanctions en cas d'inobservation Les interdictions et restrictions d'accès 3. Le dossier médical Les informations à caractère de santé Le contenu du dossier médical L'information des proches en cas d'hospitalisation L'hébergement des données personnelles à caractère de santé Les modalités d'accès au dossier médical L'assistance d'une tierce personne Les personnes hospitalisées d'office Les mineurs Les ayants droit d'une personne décédée Partie 4. Les contrôles de la sécurité sociale 1. Le contrôle médical 2. Les vérifications administratives des prestations L'enquête administrative sur les prestations La procédure du contrôle médical 3. Les sanctions et pénalités La mise en demeure La mise en garde La procédure devant la commission Les pénalités encourues Partie 5. Les contentieux de la sécurité sociale Chapitre 1. Le contentieux général de la sécurité sociale 1. L'expertise médicale Les modalités de la demande d'expertise médicale Le déroulement de l'expertise médicale Les frais d'expertise 2. La Commission de recours amiable Les modalités de la saisine La procédure 3. Le tribunal des affaires de sécurité sociale Le personnel Le tribunal compétent La procédure La représentation Les observations Les reports d'audience en cas d'absence Les procédures en référé Les mesures d'instruction Les expertises médicales Les contestations relatives aux indemnités journalières La notification de la décision La procédure d'appel L'opposition Le pourvoi en cassation Les dépenses de contentieux Chapitre 2. Le contentieux technique de la sécurité sociale 1. Les tribunaux du contentieux de l'incapacité Compétence et organisation La procédure 2. La cour nationale de l'incapacité La procédure La mise en état La décision Chapitre 3. Les contentieux médicaux 1. La commission de relation avec les usagers Les missions de la commission de relation avec les usagers Composition de la commission de relation avec les usagers Le fonctionnement de la commission de relation avec les usagers La procédure 2. Les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation Les missions des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation Les modalités de la saisine La procédure de règlement amiable La procédure d'expertise en matière d'accidents médicaux La procédure d'indemnisation L'indemnisation en cas d'infection nosocomiale L'indemnisation en cas de responsabilité partielle Les procédures juridictionnelles L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux